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急诊临床的特征及对策

2012-10-30 15:15 来源:急诊医学论文 人参与在线咨询

作者:李尚林 张亚平 邰韩珍 单位:北京丰台医院急诊科

急诊医学临床决策是指针对急诊临床问题,利用有限的资料,在尽可能短的时间内做出决策,它是急诊医学主要专业特点之一[1],也是影响急诊医师临床工作时效的关键因素。然而,与其它临床专业相比,急诊医学临床决策方法的研究起步晚、训练少[2]。这种情况,对于我们这个先后来自不同专业、主要靠以老带新和零散的继续教育边干边学的急诊医师团队来说,感触尤深。为了提高急诊医师的临床决策水平,促进医师的角色转换和学科建设,从2009年10月至2010年12月,我们首先通过集体研习有关文献,掌握常用急诊医学临床决策方法的概念和实施要领;在此基础上,我们在接诊、抢救、晨会、病例讨论会等日常工作环节,强化临床决策方法的运用和总结,取得了初步成效,现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象与研究者急诊科固定的15名医师既是研究对象,也是研究者。其中,男10名,女5名;副主任医师4名,主治医师8名,初级医师3名;来急诊科工作以前从事其它临床专业3年~18年,到急诊科工作已1年~16年。研究分工:由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”,负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析;4名二线医师负责本班组的组织实施。

1.2研究步骤与分组(1)利用2009年10月~12月共3个月时间,组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点,探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献,掌握适合急诊临床需要的决策方法。(2)在2010年1月~12月历时1年的日常工作中,强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。(3)对比2009年11月~12月(训练前组)和2010年11月~12月(训练后组)急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经APACHEII评分均≥15分、且最终有确定性诊断。

1.3急诊临床的特点和对策急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析,在与门诊和病房工作的比较中,形成了对于急诊工作特点的下列认识:

1.3.1患者轻重混杂:多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢?首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”[3]。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊,再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。

1.3.2急性病患者多:不少患者病情急迫,多数家属心情急躁。如何应对?“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。

1.3.3患者的信息不充足:(1)患者突如其来,陌生面孔多,对既往病史常常全然不知;(2)急性病患者发病突然,在疾病的早期阶段就诊,尚未展示出疾病的全貌;(3)生命垂危或“病感”强烈或合作性差,使问诊受到很大限制;(4)由于“时间早”和“时间短”,又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种,使得患者的信息不充足。医师的认识过程,“直行速获而可以永终”几无可能,而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。

1.3.4病种繁多:据统计,当前已知的人类疾病达1万种以上,临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。

1.3.5患者随机性大:时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至,诊室内一片呻吟、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个~7个患者[2]———善于“注意”的分配和转移,熟练、清晰地做出决策。

1.3.6急诊科的诊疗活动处于开放状态,急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力,甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊,无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。

1.3.7急诊工作目标的有限性:对于非急症和急性轻症患者,诊治不求完备无缺,但求应对确当;对于大多数急性危重症患者来说,急诊科是首诊科室而非终端科室,基本任务(目标)是:危重症的早期识别,初始救治(抢救生命、缓解症状、稳定病情),形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”,那么,门诊和病房医师通常是在“做作业”,环境较安静,时间较从容;而急诊医师宛如在考场上“答卷”,情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险,局促而危险,其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。

1.4研习文献,掌握急诊临床决策的常用方法基于急诊临床的特点,集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献:(1)徐腾达、马遂:急诊医学临床决策[2],藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领;(2)沈洪主编:《急诊医学》[4],据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”;(3)李春盛主编:《急诊科疾病临床诊疗思维》[5],研读其中部分病例,分析其决策方法。工作中,我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。

1.4.1模式识别法(patternrecognition):医师的记忆库中有相关病症的“信息包”,通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速,便于急症的快诊断、快处置,但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施,我们参照《急诊医学》[4],编制了10个症状单元的“信息模块”:心脏骤停,急性胸痛,急性头痛,急性腹痛,呼吸困难,消化道出血,头昏与眩晕,急性意识障碍,抽搐,急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死(AMI)的“信息包”被概括为“2/3⊿”,意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为AMI,但须注意下列特殊情况:疼痛部位不典型者;无痛性AMI;以下列各组症状起病者:原因不明的胸闷、呕吐、出汗,突发急性左心衰或严重心律失常,原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克,突然出现抽搐、意识障碍等。

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